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1. Nom et prénom
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CIN
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Numéro de téléphone
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2. Nom et prénom du conjoint
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CIN
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Fonction
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Numéro de téléphone
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Disposez-vous d'une Assurance ?
RAMED
CNSS
CNOPPS
ASSURANCE PRIVEE
Autres
Si autres, merci de préciser
3. Avez-vous une personne avec autisme
*
3. Avez-vous une personne avec autisme
Oui
Non
Nom et prénom de la personne atteinte d'autisme
*
Age
*
Sexe
*
Sexe
M
F
Ville
*
A quel age avez-vous su que votre enfant à l'autisme
2 ans
3 ans
4 ans
Plus que 4 ans
Quel est le psychologue qui a diagnostiqué votre enfant
*
Suivez-vous maintenant avec un psychologue
Oui
Non
Si oui, veuillez préciser le nom
Ville
*
Suivez-vous avec un orthophoniste
Oui
Non
Si oui, veuillez préciser son nom
Suivez-vous avec un psychomotricien
Oui
Non
Si oui, veuillez préciser son nom
4. Scolarisation
*
4. Scolarisation
Oui
Non
Type d'établissement
Association
Ecole Privée
Ecole Publique
Non scolarisé
Nom d'établissement (école ou association)
Niveau
Crèche
Primaire
Collège
Lycée
Université
Association
Précisez le niveau (CP, Première ou Deuxième année ...)
*
A-t'il une AVS (Assistante de Vie Sociale)
Oui
Non
l'AVS est une ...
Maman
Educatrice spécialisé
Autres ...
Si autre, merci de préciser
Nom et prénom de l'AVS
*
D'où avez-vous eu votre AVS
Association
Centre spécialisé des AVS
Sites web
Connaissances (famille / entourage)
Autres ...
Si autres, à préciser
Compétences de l'AVS
ABA
PECS
Son-rise
Montessori
Autres
Période d'assistance de l'enfant avec l'AVS
moins de 6 mois
1 an
2 ans
3 ans
Plus que 3 ans
Salaire de l'AVS
O dhs
moins de 1000 dhs
entre [1000-1500 dhs[
entre [1500-2000 dhs[
entre [2000-2500 dhs[
Plus que 2500 dhs
Avez-vous déjà mis votre fils dans une association
Oui
Non
Si oui, combien de fois
1 fois
2 fois
3 fois
Plus que 3 fois
Veuillez nous préciser les noms des associations
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